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“支付”改變健康險底層邏輯

來源:中國銀行保險報時間:2023-05-30 08:19

□邵曉軍 蔣伊石

我國商業健康險市場經歷了快速增長期,過去10年間保費收入年均復合增長率超30%。然而近年來健康險增速下滑,發展面臨挑戰。雖然保費收入仍以疾病保險為主,但醫療險已經成為健康險增長的新動能。伴隨著民眾對健康保障與服務的需求日益增長,滿足定制化、多元化需求,提供全生命周期保障的新型商業健康險也迎來發展機遇,商業健康險急需轉型與調整來抓住機遇、直面挑戰。與此同時,DRG(疾病診斷相關分組)醫保支付改革勢不可擋,席卷整個醫療行業,同樣也推動著健康險行業的轉型和進步。

支付方式改變了商業健康險的底層邏輯,涉及保險公司、被保人與醫療機構之間醫療費用結算和支付。國際研究與經驗表明,當支付方式從按項目付費轉變為按DRG病種付費,改變了過去主要由支付方承擔風險的機制,轉變為支付方和服務方共擔風險。DRG是一種前瞻性支付方式,醫療機構根據病人的診斷和治療,而不是根據實際的醫療費用,獲得預先確定的費用。這意味著醫療服務提供者必須在預定的支付標準內提供高質量的醫療服務,否則可能面臨經濟損失。這種機制激勵醫院和醫務人員提高服務效率,同時也降低支付方的賠付風險,有助于支付方進行風險管控。因此,DRG的影響是廣泛、復雜和長期的,必將對商業健康險帶來深刻影響和挑戰。商業健康險傳統的價值鏈如醫療網絡管理、產品開發定價、核保理賠風控等方面都將發生重大變革。

醫療網絡管理

醫療網絡管理是商業健康險風控的關鍵,也是國際上成功商業健康險公司的核心競爭力。商業健康險公司通過有效醫療網絡管理,如醫療服務提供者之間的成本和質量比較,幫助被保險人找到高質量但費用合理的醫療機構。而DRG作為一種將患者按照診斷、治療及其他特征等方面進行分組的系統,每個DRG組都有相應的費用標準,支付方可以根據病例的DRG組來決定支付標準。DRG提供了衡量、評價醫院住院工作量、質量和效率的標準,有助于科學評價醫院是否提供充分且合理的資源和服務,并據此進行支付。

DRG作為健康保險的費用支付方式,保險公司與醫院簽訂DRG支付協議,在分析歷史理賠數據的基礎上按照DRG分組協商收費標準,按DRG組支付給醫院。尤其是對目前已經實現一站式結算的大病保險和惠民保,保險公司與醫保局共同引入協商談判,確保支付方式的激勵機制可以發揮更全面的作用。同時,由于DRG支付方式促進了醫療服務的透明化,保險公司更了解病組的費用特征,利用DRG管理系統追蹤醫院的服務質量,及時發現和處理醫療服務質量問題,提供服務質量監控和改進建議。更重要的是,通過DRG大數據分析為各DRG病組提供了因組而異的、標準精細的費用結構,促使保險公司掌握更多真實世界的醫療數據,建立相應的醫療質量和績效評價體系,指導商業保險公司搭建優選醫療網絡(PPO)。這將改變醫療網絡僅為直付醫療網絡的現狀,提升商業健康險對于醫療網絡醫療服務過程中的風險管理能力。

產品設計定價

近年來,監管部門多次下發文件,如《關于進一步豐富人身保險產品供給的指導意見》《關于推進普惠保險高質量發展的指導意見(征求意見稿)》,要求進一步豐富人身保險產品供給,尤其是探索擴大對既往癥和慢性病的老年人群給予合理保障。為了與DRG實施后醫院的精細發展戰略進一步結合、向帶病體人群提供更好的服務體驗和經濟保障,保險公司通過了解醫院DRG精細化發展的思路,將醫院高質量發展與健康險產品有機結合,并通過分析DRG數據了解特定病組或病種患者的病程發展和診療歷程,為帶病體人群搭建更為合理的醫療網絡、制定更為合理的治療方案。

與之相應的,健康險的定價技術也應從按發生率定價的邏輯轉變為按使用率定價。醫療機構為了應對DRG支付方式改革,需要提升數據質量及應用管理信息系統,提供詳盡豐富的住院診斷、操作及費用結構信息,解決了長期以來保險公司對于外部醫療數據的匱乏問題。根據DRG分組結果對不同疾病和治療方式進行帶病體人群的使用率和費用分析,據此制定更科學的商業健康險產品及其定價,精準商業健康險的定價策略。

核保理賠風控

DRG支付方式改革的深入也將以數據驅動的方式改變商業健康險的底層邏輯。近年來醫保局不斷深化醫保信息標準化發展,越來越標準和精細的DRG分組及相關數據為商業健康險公司提供了精細化的數據和相應管理思路。保險公司利用DRG標桿管理體系了解各病種的發生率和治療方式的使用率、DRG分組的標桿費用、住院天數等重要信息,與醫療網絡協商DRG支付標準,并支持核保理賠等風控體系的迭代升級。保險公司在推出帶病體保險產品或擴大承保帶病體人群后,傳統的經驗核保將轉向循證和數據驅動的精準核保,DRG數據及其分析模型便為其提供了相應的數據基礎和風控模型,開發新型智能核保系統和人工核保手冊。對于理賠端,除了直接改變理賠邏輯之外,DRG建立了標準化的資源消耗模式,將允許理賠作業審查醫療利用率,審核病歷中的患者診斷并評估治療的必要性和合理性。更值得關注的是,DRG實施后醫院的醫療行為將發生改變,如住院費用向商?;颊呋蜷T診費用轉移、診療不足或質量下降等問題,給保險公司的理賠調查帶來了新的挑戰。整合各地醫院的DRG數據后,保險公司基于此搭建醫療網絡管理的有效風控體系,例如根據不同的醫療質量和效率設計不同的結算比例,幫助保險公司在未來發展中有效管理醫療網絡,降低賠付風險。

目前,DRG病種支付主要在住院領域實施,但隨著改革深入,各地都在探索門診和康復領域的病種支付。國際經驗表明,病種支付是一項長期工作,將在門診、住院和康復領域等各個方面得到發展。商業健康險的發展也將擴展到長期護理險、門診和老年疾病等發展領域。對于未來這些新領域商業健康險的發展,產品的設計定價和風控體系的建設也尤為重要。

DRG支付方式改革通過改變商業健康險的核心邏輯,將對商業健康險市場產生深遠的影響。這既是健康險行業的挑戰,也是推動創新發展的機遇。保險公司要深入研究DRG支付方式改革后商業健康險的應對策略,提高商業健康險的競爭力和服務質量,促進商業健康險的可持續發展。

(邵曉軍,泰康養老保險股份有限公司首席醫療官;蔣伊石,泰康養老保險股份有限公司醫學支持資深經理)


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